Заявление на прикрепление к клинике

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования

Номер телефона

e-mail

Защита от автоматического заполнения

Введите слово с картинки*:

Правила прикрепления к НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»

Заявление на прикрепление к больнице подается в регистратуру поликлиники (ул. Щербакова, д. 2).

При себе необходимо иметь:

— паспорт (копия)

— полис ОМС (копия)

— СНИЛС (копия)

— копия трудовой книжки для работников ОАО «РЖД»

— копия документа, подтверждающего проживание на территории прикрепления (прописка, подтверждение родства с собственником жилья)

Вопрос о прикреплении решается комиссионно.

Граждане, имеющие временную прописку или договор аренды на территории прикрепления, имеют право на временное амбулаторное обслуживание.